Информация о беременности

О важности прегравидарной подготовки

Прегравидарная подготовка (лат. gravida – беременная, pre – предшествие) — комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на подготовку супружеской пары к полноценному зачатию, вынашиванию беременности и рождению здорового ребенка.

Общие положения прегравидарной подготовки:

1. Прегравидарная подготовка значительно снижает вероятность рождения детей с ВПР: дефектами нервной трубки (ДНТ), пороками сердца, челюстно-лицевыми пороками и хромосомными аномалиями.

2. Коррекция дефицита микронутриентов у будущей матери значительно улучшает соматическое здоровье, когнитивные способности ребенка.

3. Проводиться всем женщинам репродуктивного возраста на любом плановом и внеплановом визите к акушеру-гинекологу.

4. Прегравидарное обследование и коррекция выявленных заболеваний женщины снижают риск осложнений беременности, родов и послеродового периода.

5. Прегравидарная подготовка необходима обоим будущим родителям

Этапы прегравидарной подготовки:

1. Определение состояния здоровья будущих родителей и оценка факторов риска: сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторный скрининг

2. Профилактические мероприятия: планирование беременности, коррекция образа жизни (питания, веса, физической активности), отказ от вредных привычек, дотация витаминов и микроэлементов

3. Дополнительные лечебно-профилактические мероприятия у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и экстрагенитальными заболеваниями.

Базовый объем первичного обследования

Сбор общего анамнеза:

— перенесенные ранее заболевания, травмы или операции,

— наличие хронических заболеваний

— наличие наследственных заболеваний

— воздействие экологических факторов (радиация, химические агенты)

— условия труда и риски, связанные с профессиональной деятельностью, бытовые условия, образ жизни

— особенности пищевого поведения

— приверженность вредным привычкам

Cбор репродуктивного анамнеза женщины:

— Менструальная функция: возраст менархе, длительность менструального цикла, регулярность и болезненность менструаций, обильность кровопотери

— Возраст начала половой жизни, сексуальная активность, количество половых партнеров и их смена за последние 6 мес., применяемые методы контрацепции (вид, длительность)

— Акушерский анамнез: число и исход предыдущих беременностей, рождение детей с ВПР, антенатальная гибель плода, эктопическая беременность, использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), осложнения предыдущих беременностей – преэклампсия, АГ, гестационный диабет, преждевременные роды, задержка роста плода (ЗРП), отслойка плаценты.

Осмотр и физикальное обследование женщины:

— Измерение роста, индекса массы тела (ИМТ), артериального давления (АД), частоты дыхательных движений, частоты сердечных сокращений

— Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, опорно-двигательного аппарата, молочных желез

— Гинекологический осмотр: влагалищное исследование при помощи зеркал со взятием мазков, бимануальное влагалищное исследование.

Лабораторное и инструментальное обследование:

— Клинический анализ крови.

— Определение группы крови и резус-фактора (при отрицательном резус-факторе женщины необходимо уточнить резус-принадлежность партнера)

— Определение сывороточных антител (АТ) к бледной трепонеме, вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), выявление HBsAg, HCVAg. Рутинный скрининг на вирус цитомегалии, простого герпеса и токсоплазму не проводится.

— Определение уровня глюкозы в плазме венозной крови (верхняя граница нормы 5,1 ммоль/л)

— Определение специфических IgG к вирусам кори и ветряной оспы (желательно)

— Общий анализ мочи

— Исследование отделяемого женских половых органов на ИППП методом ПЦР (качественное исследование) для определения Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium

— Цитологическое исследование мазков с шейки матки (РАР-тест)

— Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза

— УЗИ молочных желез/маммография (5–11-й день менструального цикла).

Базовый объем профилактических мероприятий

1. Планирование беременности: Необходимым условием благоприятного течения и исхода беременности является ее планирование. Данный подход дает возможность будущим родителям подготовиться к беременности, улучшить собственное здоровье, исключить или уменьшить воздействие факторов риска и произвести зачатие в наиболее оптимальный для них период.

2. Планирование семьи – это комплекс мероприятий, направленных на снижение количества нежеланных беременностей и числа абортов, на достижение оптимального интервала между беременностями и предупреждение деторождения у женщин моложе 19 и старше 35 лет с целью снижения риска материнской и младенческой заболеваемости и смертности. Интервал между беременностями – это временной интервал между датой зачатия и датой окончания предыдущей беременности. При планировании семьи также учитывают интергенетический интервал – период между последовательными родами. Оптимальным интергенетическим интервалом считается 24 + 9 мес. (время от родоразрешения до зачатия плюс длительность беременности). Слишком короткий промежуток между последовательными родами, как и чрезмерное удлинение интергенетического интервала, значительно повышает риск ВПР, перинатальной смертности, преждевременных родов, рождения маловесных детей, материнской и неонатальной заболеваемости.

3. Возраст женщины достоверно влияет на степень акушерского риска. Беременность в возрасте 15–19 лет сопряжена с повышенным риском анемии, преждевременных родов и преэклампсии в сравнении с беременными в возрасте 20–35 лет. Беременные старше 35 лет еще более подвержены акушерскому риску, в том числе АГ, гестационного диабета, отслойки плаценты. Риск материнской смертности в 35–39 лет в 2,5 раза выше, а после 40 лет – в 5,3 раза выше, чем у женщин 20–30 лет. После 35 лет увеличивается риск ВПР и хромосомных аномалий Возраст женщины достоверно влияет на степень акушерского риска.

4. Регулярное измерение АД позволяет выявить женщин с АГ и включить их в группу риска осложнений беременности: преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, ЗРП, преждевременных родов. Стабилизация АД в преконцепционный период с помощью антигипертензивных средств значимо снижает риск акушерских и перинатальных осложнений.

5. Модификация образа жизни (питания, веса, физической активности) Соблюдение режима дня, умеренные физические нагрузки, исключение стрессов и сбалансированный режим питания являются наиболее важными аспектами эффективности прегравидарной подготовки.

6. Прегравидарная вакцинация: если пациентка до наступления беременности серонегативна в отношении вируса кори, краснухи и ветряной оспы (отсутствуют специфические IgG), то не менее чем за 3 мес. до зачатия необходимо провести вакцинацию. Противопоказания к вакцинации: иммунодефицит, онкологические заболевания, аллергия на аминогликозиды ибелок яйца, срок менее 3 мес. после внутривенного введения иммуноглобулина.

7. Дотация витаминов и микроэлементов. Всем женщинам, планирующим беременность, обязателен прием фолиевой кислоты в суточной дозе 400–800 мкг не менее чем за 1 мес. до наступления беременности и на протяжении I триместра. Дефицит фолатов вызывает нарушение эмбриогенеза и формирование ВПР у плода, в том числе ДНТ.

Мужчинам в период планирования зачатия ребенка, так же как и будущей матери, рекомендовано принимать профилактическую дозу фолиевой кислоты. У мужчин фолиевая кислота влияет на количество и генетическое качество сперматозоидов. Регулярное употребление фолиевой кислоты препятствует анеуплоидии, которая может быть причиной бесплодия, выкидышей и рождения детей с синдромом Дауна, Шерешевского – Тернера, Кляйнфельтера.

8. Профилактика железодефицитной анемии. Анемия во время беременности повышает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, материнской и неонатальной смертности, гнойно-септических осложнений и кровотечений после родов. Недостаток железа также неблагоприятно влияет на нейрогенез плода. Вследствие гипоксии и снижения интенсивности энергетического обмена происходит недостаточное ветвление дендритов, уменьшается количество и сложность нейронных сетей коры головного мозга, нарушается обмен дофамина и норадреналина (отвечающих за циклы сна и бодрствования, обучения, памяти), нарушаются процессы миелинизации нейронов, что в конечном итоге неблагоприятно отражается на умственном и психическом развитии ребенка.

Дополнительные мероприятия у женщин с отягощенным акушерскогинекологическим анамнезом и экстрагенитальными заболеваниями

У женщин, имеющих гинекологические и соматические заболевания, значительно не только ухудшен прогноз наступления и вынашивания беременности, но и повышен риск для здоровья, связанный с беременностью. Диагностические и лечебно-профилактические мероприятия у женщин с экстрагенитальными заболеваниями проводятся совместно с врачами смежных специальностей. Планирование беременности возможно только после коллегиального решения специалистов с учетом пожеланий пациентки. Коррекция выявленных соматических и гинекологических заболеваний в период планирования беременности обеспечивает профилактику осложнений беременности и улучшает прогноз рождения здорового ребенка.

Понятие нормальная беременность, жалобы характерные для нормальной беременности в каждом триместре.

Нормальная беременность – это одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37-41 неделю, протекающая без акушерских или перинатальных осложнений.

Нормальная беременность может наступить спонтанно или после вспомогательных репродуктивных технологий.

Жалобы, характерные для нормальной беременности:

Тошнота и рвота. В 90% случаев это физиологический признак беременности (до 2-3 раз в сутки, чаще натощак и не нарушает общего состояния) и в 10% — осложнение. Беременной рекомендуется соблюдать диету (дробное питание, малыми порциями, исключение из рациона жирных, жареных блюд, шоколада, острых блюд, газированных напитков, кофе, крепкого чая).

Масталгия – связана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений. Молочные железы пальпируются однократно при первой явке беременной для постановке на учет.

Боль в низу живота может быть следствием натяжения связочного аппарата матки во время его роста (ноющие или внезапно колющая боль) или при тренировочных схватках Брекстона- Хиггса после 20 недели беременности (нерегулярные тянущие боли, сопровождающиеся тонусом, длящиеся до минуты).

Изжога – развивается в 20-80 %, чаще в 3 триместре, вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижения внутрипищеводного давления при одновременном повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что приводит к забросу желудочного или дуоденального содержимого в пищевод.

Рекомендовано избегание положений тела, способствующих возникновению изжоги; соблюдение диеты; ношение свободной одежды, не давящей на область желудка. При отсутствии эффекта могут быть назначены обволакивающие и вяжущие препараты растительного происхождения (но доказательная база эффективности их назначения при изжоге отсутствует).

Запоры характеризуются частотой стула менее 3 раз в неделю, что связано с нарушением пассажа по толстой кишке, запоры способствуют развитию геморроя. Рекомендуется увеличение двигательной активности и модификация рациона питания (добавление пищевых волокон). Лекарственная терапия в виде ректальных свечей или кремов, разрешенных к применению во время беременности, а также пероральный прием лекарственных препаратов, содержащих биофлавоноиды (гесперидин+диосмин).

Варикозное расширение вен — рекомендации по ношению компрессионного трикотажа, при выраженном расширении вен нижних конечностей рекомендована консультация врача-сосудистого хирурга. Кроме того, показаны сеансы лечебной физкультуры и контрастный душ в сочетании с правильным режимом труда и отдыха.

Влагалищные выделения, не сопровождающиеся зудом, неприятным запахом и дизурическими явлениями являются нормальным симптомом беременности.

Боль в спине – у 47-60% беременных боль в спине впервые развивается на 5-7 месяце беременности и связана с увеличением нагрузки на позвоночный столб, смещением центра тяжести и снижением тонуса мышц под влиянием релаксина. Рекомендуется соблюдение режима физической активности (плавание, массаж и физические упражнения), ношение бандажа.

Боль в лобке возникает на поздних сроках, связанная с симфизитом. Показано по ношение бандажа и использование локтевых костылей при движении.

Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) – возникает при сдавлении срединного нерва в запястном канале, проявлением данного синдрома будут покалывания, жгучая боль, снижение чувствительности и моторной функции кисти.

Питание беременной женщины

Дневной рацион беременной женщины должен включать в себя:

1. Белки- не менее 100 г в первой половине беременности и 120 г— во второй. Ежедневно принимать нежирное мяса или рыбу — 150 г. Готовить лучше на пару, отваривать или запекать. Ежедневно одно вареное яйцо, если нет аллергии. Кисломолочные продукты до 0.5 л в день: сыр, кефир, творог, ряженка.

2. Углеводы — около 350-400 г в сутки. Отдавайте предпочтение: кашам, черному и цельнозерновому хлебу, фруктам, ягодам, овощам. Ограничивайте до минимума выпечку, сладости, сахар, макароны.

3. Жиры — 80 г в сутки, из них 15-30 г растительные жиры, остальное животные.

Основные ошибки рациона:

1. Недостаточное количество пищи

2. Плохое качество продуктов (рафинированная еда, консервированные продукты, красители)

3. Неправильное соотношение продуктов (недостаток белка или витаминов и минералов)

4. Переедание (злоупотребление мучным, жирным, жареным, сладким)

Источники витаминов:

1. Витамин Е — нерафинированное подсолнечное масло, печень, яйца, крупы, орехи, горох, фасоль, чечевица.

2. Витамин С — цитрусовые, смородина, киви, сладкий перец

3. Витамины группы В — пшеничная и ржаная мука, неочищенный рис, горох, печень, почки.

4. Витамин А- фрукты и овощи желтого, красного и оранжевого цвета (морковь, абрикосы, персики, перцы, тыква, дыня, помидоры)

5. Фолиевая кислота — любая зелень

Источники микроэлементов:

1. Кальций — молочные продукты, сыр, орехи, зеленые овощи

2. Фосфор — рыба и морепродукты, яйца, неочищенное зерно

3. Калий — изюм, горох, шпинат

4. Магний — арбуз, орехи, крупы

5. Железо — яичный желток, зеленые яблоки, мясо, печень, гранаты

Основные проблемы беременной женщины — это тошнота, изжога, запоры. Чтобы не было изжоги, постарайтесь питаться дробно: понемногу, но часто. Пить много чистой негазированной воды. Включить в рацион каши, бананы, отруби.

Снизить проявления токсикоза можно, если не есть продукты, провоцирующие тошноту: соленое, жареное, консервированное, кофе, чай, молоко. Пищу можно отваривать и протирать. Есть маленькими порциями. Обязательно завтракать. Полезны овощные супы, зеленый чай, соки, минеральная вода без газа. Не пить перед едой и сразу после принятия пищи. Для профилактики запоров, больше двигайтесь, соблюдайте питьевой режим и включайте продукты, богатые клетчаткой: хлеб с отрубями и ржаной, зерновые каши, овощи, фрукты, ягоды, сухофрукты.

Чего нельзя есть беременным женщинам?

Существуют продукты, от которых следует отказаться беременным женщинам:

1. Откажитесь от суши. Нельзя есть непрожареное мясо. Не пробуйте на содержание соли фарш. Они могут содержаться опасные бактерии и паразиты- листерию, токсоплазму, ленточного червя, бычий цепень.

2. Сырые яйца и нестерилизованное молоко, так как существует риск заражения сальмонеллезом.

3. Грибы, впитывают, как губка, все ядовитые вещества. Если вы не знаете, где были собраны грибы — не покупайте их. Шампиньоны разрешены в небольшом количестве.

4. Корица и розмарин — вызывают сокращения матки, могут спровоцировать кровотечения или преждевременные роды.

Не рекомендовано:

1. Сыр с плесенью, мягкие сыры — риск листерии;

2. Козий и овечий — риск сальмонеллеза;

3. Кофеиновые напитки;

4. Специи — уже с 7 месяца беременности плод способен различать вкус

5. Майонез, фаст-фуд, жирная еда — нагрузка на печень и почки, высокая калорийность;

6. Любые экзотические продукты — риск аллергической реакции;

7. Редька, редис, горох, фасоль — провоцирует газообразование и гипертонус матки.

В последнем триместре необходимо ограничить соль — она задерживает воду в организме и это может привести к появлению отеков. Если вы желаете, чтобы малыш родился здоровым, то откажитесь от курения и алкоголя.

О правильном поведении во время беременности.

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по прибавке массы тела в зависимости от исходного ИМТ:

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость.

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения.

Беременной пациентке с нормальным течением беременности должна быть рекомендована умеренная физическая нагрузка (20-30 минут в день)

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по избеганию физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу (например, контактные виды спорта, такие как борьба, виды спорта с ракеткой и мячом, подводные погружения).

При нормальном течении беременности пациентке не должны даваться рекомендации по отказу от половой жизни, так как половые контакты при нормальном течении беременности не увеличивают риск ПР и перинатальной смертности. Но, при нарушении микрофлоры влагалища должны быть даны рекомендации по воздержанию от половой жизни до восстановления микробиоты влагалища, так как это увеличивает риск ПР.

Беременной пациентке, совершающей длительные авиаперелеты, должны быть даны рекомендации по профилактике ТЭО, такие как ходьба по салону самолета, обильное питье, исключение алкоголя и кофеина и ношение компрессионного трикотажа на время полета.

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по правильному использованию ремня безопасности при путешествии в автомобиле, так как правильное использование ремня безопасности снижает риск потери плода в случае аварий в 2-3 раза (использование трехточечного ремня, где первый ремень протягивается под животом по бедрам, второй ремень – через плечи, третий ремень – над животом между молочными железами).

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по образу жизни, направленному на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов: тяжелых металлов – мышьяка, свинца, и др. органических соединений – бисфенола А, и др).

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от курения.

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от приема алкоголя во время беременности, особенно в 1-м триместре.

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по правильному питанию, такие как отказ от потребления рыбы, богатой метилртутью (акула, тунец, макрель), снижение потребления пищи, богатой витамином А (например, говяжей, куриной утиной печени и продуктов из нее) и потребление пищи с достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ.

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации избегать потребления непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц, так как эти продукты являются источниками листериоза и сальмонеллеза.

О клинических симптомах, требующих незамедлительного обращения к врачу.

Оптимальным считается первая явка к акушеру – гинекологу в сроке беременности до 10 недель. Кратность посещения врача при нормально протекающей беременности составляет 7 -10 раз.

При появлении следующих жалоб беременной необходимо сразу обратиться к врачу:

— рвота> 5 раз в сутки;

— потеря массы тела> 3 кг за 1-1,5 недели;

— повышение артериального давления> 120/80 мм рт. ст.;

— проблемы со зрением, такие как размытие или мигание перед глазами;

— сильная головная боль;

— боль внизу живота любого характера (ноющая, схваткообразная, колющая и др.), эпигастральная боль (в области желудка);

— отек лица, рук или ног;

— появление кровянистых или обильных жидких выделений из половых путей;

— лихорадка более 37,5 С;

— отсутствие или изменение шевелений плода на протяжении более 12 часов (после 20 недель беременности).

Обследования при беременности

Беременность это время, когда за здоровьем женщины требуется тщательное наблюдение.

В соответствии с клиническим протоколом «Нормальная беременность» всем женщинам, вставшим на учет по беременности, проводятся следующие обследования:

Лабораторные обследования:

— цитологический мазок с шейки матки, обследование на инфекции передаваемые половым путем методом ПЦР при первом визите

— микроскопическое исследование влагалищных мазков при первом визите и в третьем триместре беременности

— анализы крови на сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию при первом визите и в третьем триместре беременности

— группа крови и резус-фактор при первом визите (резус-отрицательную беременную женщину необходимо направить на определение антител к антигенам системы резус при 1-м визите, затем при отсутствии антител — в 18 -20 недель беременности, затем при отсутствии антител — в 28 недель беременности)

— определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи

— общий (клинический) анализ крови при 1-м визите, далее во 2-м и в 3-м триместрах беременности

— биохимический анализы крови (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (ACT), исследование уровня глюкозы)

— коагулограмма

— исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и определение содержания антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО)

— общий анализ мочи, посев мочи

— глюкозо-толерантный тест с 24 по 28 неделю беременности.

Рекомендовано направить беременную женщину при 1-м визите и в 3-м триместре беременности на консультацию врача-терапевта и консультацию врача-стоматолога с целью своевременной диагностики и лечения соматических заболеваний и санации очагов инфекции, также при 1-м визите женщина направляется на консультацию к врачу- офтальмологу

Инструментальные обследования:

— в сроке 11-13 6/7 недель беременности проводится комбинированный скрининг 1 триместра (включает в себя УЗИ и биохимический анализ крови на свободный β-ХГЧ и РАРР-А)

— в сроке 19 -20 6/7 недель беременности второе скрининговое ультразвуковое исследование

— с 32 недель беременности проводится кардиотокография плода с кратностью 1 раз в 2 недели

При наличии показаний объем обследования может быть расширен.

Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся по назначению лечащего врача.

Прием витаминов и лекарственных препаратов во время беременности

При необходимости применять какой-либо препарат во время беременности будущая мать должна помнить:

• любой лекарственный препарат во время беременности (на любом сроке) можно применять только в соответствии с показаниями и только по назначению лечащего врача;
• при выборе лекарственного средства необходимо отдавать предпочтение только тем лекарственным средствам, которые имеют доказанную эффективность;
• отдавать предпочтение монотерапии, то есть лечение следует по возможности проводить только одним препаратом; комбинированное лечение в этот период нежелательно;
• местное лечение более желательно, чем системное (внутрь, внутривенно, внутримышечно) назначение лекарственного средства.
• беременная должна помнить, что полностью безопасных и абсолютно безвредных лекарственных препаратов не существует.

Самым опасным периодом для применения любых лекарственных средств, причем и химического, и натурального происхождения, считается первый триместр беременности (первые 12 гестационных недель), когда у плода закладываются все органы и системы, которые в дальнейшем будут только развиваться и формирование плаценты. Именно на этом сроке плод считается наиболее уязвимым для любых химических и лекарственных веществ.

Какие витамины и микроэлементы наиболее важны для будущей мамы?

1. Фолиевая кислота (витамин B9)

Этот витамин необходим для деления и размножения клеток, так что он особенно важен в I триместре беременности, когда идет закладка всех органов и систем ребенка. Не последнюю роль фолиевая кислота играет в синтезе гемоглобина, и при ее недостатке может развиться анемия. А еще фолиевая кислота помогает снизить вероятность возникновения дефектов позвоночника у ребенка, заботится о правильном формировании его психики и интеллекта. Прием фолиевой кислоты лучше начать за два три месяца до планируемого зачатия, поскольку небольшой запас этого витамина будет только полезен, как будущей маме, так и малышу. Если же беременность наступила незапланированно, то фолиевую кислоту необходимо принимать, как только женщина узнает о своем положении. В среднем дозировка этого витамина составляет от 400-800мкг в сутки.

2. Калия йодид

Женщине планирующей беременность (на прегравидарном этапе), за 2-3 месяца до наступления беременности и на протяжении всей беременности рекомендован пероральный прием препаратов йода в дозе 200 мкг в день с целью устранения йодного дефицита для профилактики нарушений нейрогенеза у плода. Препараты йода могут быть назначены как монопрепарат или в составе поливитаминов и поливитаминов в комбинации с минеральными веществами.

3. Холекальциферол (витамин Д3)

Женщинам, относящимся к группам высокого риска гиповитаминоза, рекомендовано прием колекальциферола (витамин Д3) на протяжении всей беременности в дозе 500-1000 МЕ в день с целью профилактики дефицита витамина D для снижения риска акушерских осложнений.

4. Препараты железа

Железо необходимо прежде всего для профилактики анемии. Ведь оно входит в состав гемоглобина, который переносит кислород по организму матери и ребенка. Кроме того, железо задействовано в синтезе белка, который участвует в образовании мышечной ткани. А еще недостаток железа может привести к повышенному тонусу матки. В среднем суточная дозировка железа составляет 30–60 мг. В некоторых случаях, если изначально запас железа у женщины был понижен, дозировка может быть больше. Железо содержится в мясе, особенно много его в телятине, индюшатине, зайчатине, свинине и говядине. Имеется железо и в растительной пище, но оттуда оно усваивается значительно хуже. Лучше всего железо усваивается при его совместном употреблении с витамином С. Если беременная правильно и разнообразно питается, употребляет много фруктов и овощей, то дополнительный прием препаратов железа или комплекс витаминов, содержащих железо ей может и не понадобиться.

Рекомендации по исключению факторов риска для профилактики осложнений беременности

— Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по прибавке массы тела в зависимости от исходного ИМТ. Как избыточная, так и недостаточная прибавка массы тела во время беременности ассоциирована с акушерскими и перинатальными осложнениями. Беременные пациентки с ожирением (ИМТ >= 30 кг/м2) составляют группу высокого риска перинатальных осложнений: самопроизвольного выкидыша, гестационного сахарного диабета , гипертензивных расстройств, преждевременных родов, оперативного родоразрешения, антенатальной и интранатальной гибели плода, тромбоэмболических осложнений. Беременные с ИМТ <= 20 кг/м2 составляют группу высокого риска синдрома задержки роста плода.

— Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость. Данные виды работ ассоциированы с повышенным риском преждевременных родов, гипертензии, гестоза и синдрома задержки роста плода.

— Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения.

— Беременной пациентке с нормальным течением беременности должна быть рекомендована умеренная физическая нагрузка (20 — 30 минут в день). Физические упражнения, не сопряженные с избыточной физической нагрузкой или возможной травматизацией женщины, не увеличивают риск преждевременных родов и нарушение развития детей.

— Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по избеганию физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу (например, контактные виды спорта, такие как борьба, виды спорта с ракеткой и мячом, подводные погружения).

— При нормальном течении беременности пациентке не должны даваться рекомендации по отказу от половой жизни, так как половые контакты при нормальном течении беременности не увеличивают риск преждевременных родо и перинатальной смертности.

— Беременной пациентке с нарушением микрофлоры влагалища должны быть даны рекомендации по воздержанию от половой жизни до восстановления микробиоты влагалища. Половые контакты у беременной пациентки с нарушением микрофлоры влагалища увеличивают риск преждевременных родов.

— Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по образу жизни, направленному на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов). Выявлен повышенный риск невынашивания беременности, преждевременных родов, гестационной артериальной гипертензии и других осложнений беременности вследствие воздействия поллютантов, содержащихся в атмосферном воздухе, воде и продуктах питания (например, тяжелых металлов — мышьяка, свинца, и др. органических соединений — бисфенола A, и др.).

— Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от курения. Курение во время беременности ассоциировано с такими осложнениями как синдром задержки роста плода, преждевременые роды, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотиреоз у матери, преждевременное излитие околоплодных вод, низкая масса тела при рождении, перинатальная смертность и эктопическая беременность. Примерно 5 — 8% преждевременных родов, 13 — 19% родов в срок ребенком с низкой массой тела, 23 — 34% случаев внезапной детской смерти и 5 — 7% смертей в детском возрасте по причинам, связанным с патологическим течением пренатального периода, могут быть ассоциированы с курением матери во время беременности. Дети, рожденные от курящих матерей, имеют повышенный риск заболеваемости бронхиальной астмой, кишечными коликами и ожирением .

— Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от приема алкоголя во время беременности, особенно в 1-м триместре. Несмотря на отсутствие высоко доказательных данных негативного влияния малых доз алкоголя на акушерские и перинатальные осложнения, накоплено достаточное количество наблюдений о негативном влиянии алкоголя на течение беременности вне зависимости от принимаемой дозы алкоголя, например алкогольный синдром плода и задержка психомоторного развития.

— Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по правильному питанию, такие, как отказ от вегетарианства и снижение потребления кофеина. Вегетарианство во время беременности увеличивает риск синдром задержки роста плода. Большое количество кофеина (более 300 мг/сут – до 5 чашек в день) увеличивает риск прерывания беременности и рождения маловесных детей.

Информация о вакцинации во время беременности

Вакцинация во время беременности является важной темой ведь она может повлиять на здоровье как самой мамы, так и будущего малыша.

Вакцинация во время беременности рассматривается как один из способов эффективной защиты будущего малыша от опасных инфекций.

Также, она может быть рекомендована беременным для предотвращения передачи инфекции плоду и защиты матери от осложнений во время беременности. Однако, выбор вакцин должен осуществляться врачом, учитывая индивидуальные особенности каждой беременной женщины.

Важно понимать, что большинство вакцин являются безопасными и не представляют угрозы для развития плода. Однако, некоторых типов вакцин все же следует избегать во время беременности, например, живые аттенуированные вакцины. Они могут быть опасны из-за потенциального риска для плода, поэтому перед проведением любой вакцинации во время беременности необходимо проконсультироваться со специалистом.

Какие прививки следует провести во время беременности

• Вакцинация от вируса гриппа

Одной из самых важных вакцин, которая может быть рекомендована во время беременности, является вакцина против гриппа. Вирус может вызвать серьезные осложнения и развитие тяжелых форм гриппа у беременных женщин, поэтому вакцинация крайне важна. Материнские антитела передаются через плаценту, обеспечивают иммунитет новорожденного в первые месяцы жизни и способствует укреплению иммунной системы ребенка.

• Вакцинация от коклюша

Делать прививку от коклюша женщине следует на 27-36 неделях беременности. Коклюш опасен для младенцев и способен вызвать тяжелые осложнения в виде воспаления легких и менингита у маленьких детей. При этом от коклюша не прививают младенцев до 2-х месяцев, а до получения нескольких доз вакцины он еще недостаточно защищен от этой болезни.

Вакцинация беременной от коклюша позволяет защитить ребенка благодаря антителам из организма матери. Они будут защищать малыша и после его рождения. Также, вакцина защищает и саму мать от заболевания и предотвращает последующее заражение ребенка.

• Вакцинация против гепатита В

Такая прививка рекомендована беременным, которые находятся в зоне риска инфицирования гепатитом, например, если заражен близкий человек. Иммунобиологический препарат не содержит живого или цельного вируса и безопасен для плода.

• Вакцинация против гепатита А

Инфицирование гепатитом А возможно путем употребления зараженной воды или продуктов, а также при контакте с предметами на которых присутствует вирус. Если есть высокий риск заражения, такая вакцинация крайне желательна. Вакцина содержит инактивированный вирус и не влияет на здоровье плода.

• Вакцинация против дифтерии, столбняка

Вакцинация против этих заболеваний проводится в случае травмы, укуса животных (экстренная профилактика). Вместо вакцины применяется специфический иммуноглобулин – готовые антитела.

Но: в случае, если вакцинация против дифтерии и столбняка была проведена менее 5 лет назад – беременная женщина защиту уже имеет.

• Вакцинация против коклюша

Проведение вакцинации против коклюша возможно после 27-й недели беременности

• Вакцинация против бешенства

Заражение происходит при укусе больным бешенством животным. В связи с тем, что вирус бешенства при развитии инфекции в 100% случаев приводит к летальному исходу, экстренная вакцинация, в том числе беременных, является жизненно необходимой.

Вакцина против бешенства не содержит живых вирусов, поэтому ее применение безопасно. При тяжелых укусах и травмах дополнительно вводится специфический иммуноглобулин.

Категорически нельзя вакцинировать беременных женщин против:

— туберкулеза (БЦЖ)

— менингококковой инфекции

— кори, краснухи, паротита (КПК)

— ветряной оспы

— брюшного тифа

При необходимости проведения экстренной профилактики против кори, паротита, краснухи и ветряной оспы (ввиду имевшего место контакта с источником инфекции), рекомендуется вводить не вакцины, а нормальный человеческий иммуноглобулин

Вакцинация во время беременности является эффективным способом защиты, как будущей мамы, так и будущего ребенка от опасных инфекций. Однако выбор вакцин должен осуществляться индивидуально с учетом рекомендаций врача и особенностей каждой беременной женщины. Следование рекомендациям по вакцинации поможет обеспечить безопасность и здоровье, как матери, так и ребенка.

Внутриутробное развитие плода по неделям

Большинство из Вас не имеют представления о том, как происходит внутриутробное развитие человека и оказываются потрясены, узнав эти поразительные сведения.

Поэтому предлагаем Вам ознакомиться с данной информацией.

О полезном влиянии беременности на организм женщины

С наступлением беременности будущая мама больше обращает внимание на свое здоровье, заботясь о малыше. Она старается больше отдыхать, гулять на свежем воздухе, соблюдать режим дня и питания. Все это позитивно отражается на состоянии ее здоровья и внешнем виде.

Будущая мама избавляется от вредных привычек, если таковые имелись до беременности. Такой отказ тоже положительно влияет на весь организм. Недаром говорится, что беременность омолаживает женщину.

Хорионический гонадотропин способствует обновлению клеток, повышает концентрацию гормонов щитовидной железы, ускоряет обмен веществ. Все гормоны, которые образуются в организме женщины, способствуют мобилизации защитных сил организма. Доказано: женщины, имеющие хотя бы одного ребёнка, живут на несколько лет дольше своих нерожавших сверстниц. Кроме того, в их организма происходят следующие изменения:

1. улучшение памяти и восприятия новой информации;

2. поддержание высокой активности и отличной координации движений;

3. увеличение некоторых долей головного мозга, спровоцированное избытком гормонов;

4. повышение активности эндокринной системы и нормализация обмена веществ.

5. Снижается риск развития рака яичников, молочных желез и эндометрия.

6. У большинства девушек после беременности и родов месячные становятся менее болезненными.

7. Налаживаются замечательные отношения с близкими людьми, в особенности с супругом. Сами отношения становятся намного теплее и нежнее. Повышается сексуальность – это связано с повышенной эмоциональностью и чувствительностью эрогенных зон.

Нормальные роды

Нормальные роды – своевременные роды (в 37-41,6 недель беременности) одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии

Признаками родов: сокращения матки с определенной регулярностью (во время активной фазы не менее 3-х схваток за 10 мин) и структурные изменения шейки матки (укорочение-сглаживание-раскрытие).

Роды состоят из 3-х периодов

— Первый период родов – время от начала родов до полного раскрытия маточного зева. Состоит из латентной и активной фазы. Латентная фаза характеризуется сокращениями матки (нередко болезненными), сглаживанием и прогрессирующим раскрытием маточного зева до 5 см. Активная фаза характеризуется регулярными болезненными сокращениями матки, более быстрым раскрытием маточного зева от 5 см до полного раскрытия. Стандартная продолжительность латентной фазы не установлена и может сильно различаться у разных женщин. Максимальная продолжительность латентной фазы у первородящих не более 20 часов, у повторнородящих – 14 часов. Продолжительность активной фазы обычно не превышает 12 часов в первых родах и 10 часов в последующих родах. Скорость раскрытия маточного зева в активную фазу обычно составляет >= 1 см/час, но может быть более медленной. Минимальная скорость раскрытия маточного зева в активную фазу – 0,5 см/час как у первородящих, так и у повторнородящих.

— Второй период родов – время от полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Продолжительность второго периода при первых родах обычно не более 3 часов, при повторных – не более 2 часов. Продолжительность второго периода может увеличиться еще на 1 час при эпидуральной анальгезии и составлять 4 часа у первородящих и 3 часа у повторнородящих пациенток.

— Третий период родов – время от рождения плода до рождения последа. В 90% третий период родов завершается в течение 15 минут, еще в 7% – в течение 30 минут после рождения плода. Срок беременности является основным фактором, влияющим на продолжительность третьего периода родов, преждевременные роды связаны с более длительным третьим периодом, чем роды в доношенном сроке.

Обезболивание в родах

Анальгезия (от лат. – analgesia, analgia, «без боли») – уменьшение болевой чувствительности (в том числе избирательное, когда другие виды чувствительности не затрагиваются) с помощью фармакологических и нефармакологических методов. Нейроаксиальная анальгезия в родах – обезболивание в родах с использованием эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной анальгезии.

В первом периоде родов возможно применение обезболивания. Рекомендовано применение немедикаментозных методов обезболивания родов с целью уменьшения боли, снижения риска акушерских осложнений и повышения удовлетворенности пациентки. Рекомендовано предлагать подвижность и свободное положение. Ходьба и вертикальное положение сокращают продолжительность родов, уменьшают частоту кесарева сечения и эпидуральной анальгезии.

С целью уменьшения боли, связанной с родами, при неэффективности немедикаментозных методов обезболивания родов рекомендованы медикаментозные методы обезболивания родов.

Родоразрешение путем кесарева сечения

Кесарево сечение — способ родоразрешения, при котором рождение ребенка происходит посредством хирургического вмешательства с рассечением стенки беременной матки, извлечением плода, последа и последующим восстановлением целостности матки.

Показания к плановому проведению операции кесарева сечения:

1. полном предлежании и врастании плаценты;

2. предлежании сосудов плаценты;

3. при предшествующих операциях на матке: два и более кесаревых сечения в анамнезе; миомэктомия (2-5 тип по классификации РЮО или неизвестное расположение миоматозного узла), при следующих предшествующих операциях на матке;

4. При наличии одного рубца на матке и категорическом отказе пациентки от родоразрешения через естественные родовые пути;

5. возможно родоразрешение путем кесарева сечения при гистеротомии в анамнезе (перфорация матки, иссечение трубного угла, иссечение рудиментарного рога, корпоральное КС в анамнезе)

6. наличии препятствия со стороны родовых путей для рождения ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения; деформация костей таза; миома матки больших размеров, особенно в области нижнего сегмента, препятствующая деторождению через естественные родовые пути; рубцовые деформации шейки матки и влагалища после предшествующих операций, в том числе после разрыва промежности ПНУ степени; рак шейки матки, кроме преинвазивных и микроинвазивных форм рака шейки матки)

7. при предполагаемых крупных размерах плода (> 4500 г);

8. при тазовом предлежании плода: при сроке беременности менее 32 недель, в сочетании с другими показаниями к КС;

9. рубцом на матке после КС, ножном предлежании плода, предполагаемой массе плода <2500 г или >3600 г;

10. при устойчивом поперечном положении плода;

11. при дистоции плечиков плода в анамнезе с неблагоприятным исходом (мертворождение, тяжелая гипоксия, энцефалопатия, травма ребенка и матери (лонного сочленения); для профилактики неонатального герпеса

12. родоразрешение путем кесарева сечения всем беременным, у которых первичный эпизод генитального герпеса возник после 34-й недели беременности;

13. при ВИЧ инфекции при вирусной нагрузке перед родами >1000 копий/мл, неизвестной вирусной нагрузке перед родами или неприменении противовирусной терапии во время беременности и/или непроведении антиретровирусной профилактики в родах. Плановое КС с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку рекомендовано проводить по достижении 38 недель беременности при отсутствии признаков родовой деятельности.

14. при некоторых аномалиях развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров);

15. при соматических заболеваниях, требующих исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка

Показания к неотложному проведению операции кесарева сечения:

1. при преждевременном излитии околоплодных вод при доношенной беременности и наличии показаний к плановому КС;

2. при преэклампсии тяжелой степени, НЕ1ХР синдроме беременности и в родах (при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути);

3. при некорригируемых нарушениях сократительной деятельности матки (слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности, дистоция шейки матки), не сопровождающихся дистрессом плода;

4. при хориоамнионите и неготовности естественных родовых путей к родам;

5. при дистресс-синдроме плода, сопровождающегося сомнительным типом КТГ;

6. при любом варианте предлежания плаценты с кровотечением;

7. при прогрессирующей преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;

8. угрожающем, начавшемся или свершившемся разрыве матки;

9. при клинически узком тазе;

10. при выпадении петель пуповины или ручки плода при головном предлежании;

11. при приступе эклампсии в родах;

12. при агонии или внезапной смерти женщины при наличии живого плода (при наличии возможности).

Обезболивание в родах

Анальгезия (от лат. – analgesia, analgia, «без боли») – уменьшение болевой чувствительности (в том числе избирательное, когда другие виды чувствительности не затрагиваются) с помощью фармакологических и нефармакологических методов. Нейроаксиальная анальгезия в родах – обезболивание в родах с использованием эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной анальгезии.

В первом периоде родов возможно применение обезболивания. Рекомендовано применение немедикаментозных методов обезболивания родов с целью уменьшения боли, снижения риска акушерских осложнений и повышения удовлетворенности пациентки. Рекомендовано предлагать подвижность и свободное положение. Ходьба и вертикальное положение сокращают продолжительность родов, уменьшают частоту кесарева сечения и эпидуральной анальгезии.

С целью уменьшения боли, связанной с родами, при неэффективности немедикаментозных методов обезболивания родов рекомендованы медикаментозные методы обезболивания родов.

Информация о партнерских родах

Партнерские роды – особый процесс, при котором рождение ребенка сопровождается присутствием кого-либо из окружения роженицы. На родах могут присутствовать будущий отец малыша или близкие родственники женщины, а именно – мать или сестра. Рождение ребенка в присутствии родственников предусмотрено на законодательном уровне и должно быть доступно каждому.

Важным моментом является подготовка к партнерским родам. Психологические консультации от нашего психолога помогут качественней подготовить участников процесса к родам. Партнеру желательно понимать свою роль, быть не просто зрителем, а прямым участником родов.

Преимущества партнерских родов

По сравнению с обычными родами процесс появления малыша на свет в присутствии близкого человека имеет ряд положительных сторон:

— спокойное состояние роженицы помогает быстрому открытию шейки матки и положительно влияет на весь процесс родов;

— партнер оказывает помощь женщине в первом периоде родов, делает ей массаж спины, засекает время между схватками, помогает организовать правильное дыхание;

— отец имеет возможность первым взять на руки своего малыша, что формирует сильную эмоциональную связь между ним и крохой.

Совместные роды требуют следующих условий:

— Согласие со стороны беременной женщины.

— Индивидуальный родовой зал в медицинском учреждении.

— Отсутствие у партнера инфекционных заболеваний.

Информация о лактации

Исключительно грудное вскармливание — грудное вскармливание без докармливания другой едой или допаивания, в том числе и водой (за исключением лекарств или витаминов и минеральных добавок; допускается также сцеженное или донорское грудное молоко, в том числе обогащенное). Преимущественно грудное вскармливание — грудное вскармливание с допаиванием водой.

Грудное вскармливание — исключительно грудное вскармливание, либо преимущественно грудное вскармливание.

Смешанное вскармливание — кормление ребенка грудным молоком (в том числе материнским сцеженным или донорским) в любом сочетании с адаптированной молочной смесью.

Искусственное вскармливание — кормление ребенка только детскими молочными смесями.

Термин «грудное вскармливание» является общепринятым и, в отличие от термина «естественное вскармливание», более широким понятием. Он подразумевает кормление ребенка не только непосредственно из груди матери («естественное вскармливание»), но и сцеженным материнским или донорским молоком.

Организация грудного вскармливания

В ноябре 2017 г. ВОЗ выпустила новое руководство, в котором обновила рекомендации по поддержке грудного вскармливания. В документе была подтверждена важность раннего начала грудного вскармливания и внесено уточнение о его начале в течение первого часа после рождения ребенка, а также контакта кожа-к-коже (в первые 10 мин после родов), продолжительностью не менее 2 ч, которые должны осуществляться под наблюдением медперсонала. Десять шагов успешного грудного вскармливания (ВОЗ, обновление 2018)

• • В полной мере соблюдать Международный кодекс маркетинга заменителей грудного молока и соответствующие резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения.
  • Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала.
  • Создать постоянный мониторинг и систему управления данными.
• Обеспечить наличие у персонала достаточных знаний, компетентности и навыков в вопросах поддержки грудного вскармливания.
• Информировать всех беременных женщин и их семьи о важности и методах грудного вскармливания.
• Содействовать немедленному и непрерывному контакту «кожа-к-коже» и поддерживать матерей начинать грудное вскармливание как можно быстрее после рождения ребенка.
• Помогать матерям начать и сохранять грудное вскармливание и преодолевать возникающие трудности.
• Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никакой иной пищи или жидкости, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.
• Практиковать совместное пребывание матери и новорожденного 24 ч в сутки.
• Поддерживать матерей своевременно распознавать сигналы ребенка о его готовности к кормлению.
• Информировать матерей по вопросам использования и рисков применения бутылочек для кормления, сосок и пустышек.
• После выписки из родильного дома родители должны иметь возможность получать своевременную поддержку в вопросах грудного вскармливания.

В документе также отмечено, что в случае временного разлучения матери со своим ребенком ее необходимо обучить технике сцеживания грудного молока как способу поддержания лактации, а для докорма по медицинским показаниям у доношенных младенцев может быть использована чашка, ложка, либо бутылка с соской. В Российской Федерации поддерживаются основные принципы ВОЗ по поддержке грудного вскармливания. В родильном доме с целью успешного становления достаточной по объему и продолжительности лактации необходимо:

• выкладывать здорового обнаженного новорожденного ребенка на живот или грудь матери после неосложненных родов на срок от 40 мин до 2 ч (ребенок должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на голову должна быть надета шапочка);
• первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводить не менее чем через 1 ч от момента рождения, после контакта с матерью;
• обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранению лактации даже в случае временного (по медицинским показаниям) разделения матери и ребенка (Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.07.2011).

Необходимо обеспечивать преемственность в работе женской консультации, акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара. Важно исключить рекламу заменителей грудного молока, бутылочек, пустышек и сосок в медицинской организации (памятки, буклеты, лекции и беседы, бесплатное распространение образцов и др.).

С целью осуществления свободного вскармливания «по требованию» здоровый ребенок после рождения должен переводиться вместе с матерью в палату совместного пребывания. Показано, что при свободном вскармливании объем лактации превышает таковой при вскармливании по часам. Раннее прикладывание к груди и кормление «по требованию» являются ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют становлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком. В этот период крайне важно не докармливать ребенка молочной смесью, введение которой сравнимо с «метаболической катастрофой». В первые недели жизни новорожденного целесообразно придерживаться свободного вскармливания, прикладывая ребенка к груди не реже чем через 1,5–2 ч днем и через 3–4 ч ночью. В ночное время в крови у женщины повышается концентрация пролактина, который способствует синтезу грудного молока. Это особенно важно в период становления лактации. В дальнейшем, на фоне полноценной лактации, мать и ребенок выбирают комфортное для них «расписание», при котором дневные кормления осуществляются, как правило, через 2,5–3,5 ч, а ночной интервал увеличивается. Ночью в грудном молоке значимо повышается концентрация мелатонина — основного гормона, регулирующего сон. Важно помнить, что плач ребенка не всегда обусловлен чувством голода и может быть вызван другими причинами: например, потребностью в контакте с матерью, младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегревом или охлаждением ребенка, болью и др. Принято считать, что в процессе каждого кормления первые порции молока («переднее» молоко) содержат больше углеводов, а последние («заднее» молоко) богаты жиром. Однако исследования показали, что в течение одного кормления синтезируется молоко одного состава, но при длительных перерывах между кормлениями часть жировых глобул оседает на стенках молочных протоков, поэтому в полости остается обедненное по жировому компоненту «переднее молоко», которое ребенок и высасывает в начале кормления. По мере продолжения сосания жировые глобулы начинают отрываться от стенок и смешиваются с молоком, «делая» его более жирным. Именно поэтому в «задних» порциях молока концентрация жира выше. Различия в составе молока касаются и гормонов, в частности грелина и лептина, принимающих участие в регуляции аппетита. В первых порциях молока содержится больше грелина, стимулирующего аппетит, а в последующих — лептина — гормона насыщения. При частом прикладывании ребенка к груди, а также частой смене груди во время одного кормления, разделение на «переднее» и «заднее» молоко практически нивелируется.

В роддоме медицинский персонал (консультанты по грудному вскармливанию) должен обучить женщину правильному прикладыванию ребенка к груди. В начале становления лактации важно избежать раздражения и трещин сосков, затрудняющих процесс кормления. Единственно доказанным фактором риска появления трещин сосков является неправильная техника кормления. При необходимости остановить кормление матери следует аккуратно ввести свой палец в угол рта ребенка и осторожно освободить грудь, чтобы предупредить травматизацию соска. Дополнительным фактором, способствующим возникновению трещин, является мытье груди до и после кормления. При этом смывается защитная смазка, выделяемая железами Монтгомери. В связи с этим вполне достаточным считается прием гигиенического душа 1–2 раз в день. Препятствовать эффективному сосанию может короткая уздечка языка у новорожденного. В таких ситуациях ее необходимо подрезать в условиях стационара или стоматологического кабинета.

Гипогалактия и показания к введению докорма

Первоначальная потеря (8–10%) массы тела новорожденного ребенка не является абсолютным показанием к введению ему докорма адаптированной смесью. Для более точной оценки динамики массы тела можно использовать данные, полученные при обследовании более 160 000 здоровых детей , которые свидетельствуют, что при оптимальной поддержке грудного вскармливания первоначальная убыль массы тела составляет в среднем 5,5% (при этом после вагинальных родов — меньше, чем после оперативных). На основании полученных результатов были разработаны почасовые номограммы потери массы тела для здоровых новорожденных, согласно которым первоначальная потеря массы тела не должна превышать 75-й центиль, или 5–6% через одни сутки после рождения, 7–8% — через двое суток, 9–10% — через трое суток и более (рис. 3.1). При более высоких значениях убыли первоначальной массы тела ставится вопрос о назначении докорма.

Возможные показания к введению докорма в раннем неонатальном периоде со стороны ребенка:

• гипогликемия, в том числе бессимптомная (клинический протокол «Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных», 2015);
• симптомы, указывающие на недостаточное потребление молока (протокол Международной академии медицины грудного вскармливания, 2017):

• клинические или лабораторные признаки обезвоживания (вялость, сухость слизистых оболочек, урежение мочеиспусканий, повышение уровня натрия в сыворотке крови);
• потеря массы тела ниже 75-го перцентиля (начиная с рождения), а также после 5 сут более чем на 8–10%;
• гипербилирубинемия, связанная с недостаточным потреблением грудного молока (начинается на 2–5-й день жизни, сопровождается потерей массы, задержкой стула и недостаточным мочеиспусканием);
• стул менее 4 раз за первые 4 сут жизни или продолжение отхождения мекония на 5-е сут.

Со стороны матери:

• отсроченная лактация;
• первичная железистая недостаточность (первичная гипогалактия встречается менее чем у 5% женщин);
• патология грудных желез; операции, ведущие к недостаточной выработке молока;
• нестерпимая боль во время кормления, не связанная ни с какими вмешательствами;
• тяжелые хронические заболевания матери, оказывающие влияние на лактацию (эндокринные и др.).

Выбор докорма

Предметом первого выбора для докорма следует считать сцеженное материнское молоко (молозиво), которое необходимо использовать в случаях неэффективного сосания: при вялости ребенка, втянутом или крупном соске и других проблемах, возникающих при кормлении. Лишь при отсутствии молозива (молока) в груди матери после кормления для докорма ребенка используется адаптированная молочная смесь или гипоаллергенная смесь, если ребенок находится в группе риска по развитию аллергических заболеваний. Ряд отечественных и зарубежных педиатрических школ считают, что гипоаллергенным смесям следует отдавать предпочтение, учитывая высокую проницаемость кишечного барьера в первые 7–10 дней жизни ребенка. Обоснованным является индивидуальный подход: в каждом конкретном случае медицинский работник должен определить, превышают ли клинические преимущества использования смеси потенциальные негативные последствия ее применения. В соответствии с протоколом Международной академии медицины грудного вскармливания (ABM Clinical Protocol #3, 2017), для выбора докорма рекомендован следующий подход:

• предметом первого выбора должно быть сцеженное материнское молоко;
• при недостаточном объеме материнского молозива (молока) следует отдавать предпочтение донорскому молоку (при его наличии);
• при отсутствии донорского молока адаптированные смеси на основе гидролизата белка являются наиболее предпочтительными по сравнению со стандартными молочными смесями, так как они исключают ранний контакт с цельным коровьим молоком и способствуют более быстрому снижению уровня билирубина.

Кормление ребенка сцеженным грудным молоком

В случае раздельного пребывания матери и ребенка или невозможности прикладывания ребенка к груди мать следует обучить технике ручного или аппаратного сцеживания и начать его в первый час после рождения ребенка. Медицинские показания для кормления ребенка сцеженным грудным молоком (или противопоказания к кормлению непосредственно из груди матери)

• тяжелое состояние новорожденного; • отдельные врожденные пороки развития челюстнолицевого аппарата,
• гестационный возраст менее 32 нед;
• затянувшаяся гипербилирубинемия (более 3 нед), связанная с составом грудного молока (отдельные компоненты грудного молока снижают активность ферментов, участвующих в конъюгации непрямого 25 билирубина), когда уровень билирубина превышает 250 мкмоль/л; при этом с лечебно-диагностической целью возможно кормление ребенка сцеженным пастеризованным грудным молоком в течение 1–3 сут;
• болезни ребенка, связанные с нарушением аминокислотного обмена (фенилкетонурия, тирозинемия, болезнь кленового сиропа, другие аминоацидопатии и органические ацидурии), когда сцеженное молоко используется в сочетании со специализированным лечебным продуктом и строго дозируется.

Выделяют ряд состояний, требующих частичного или полного кормления ребенка сцеженным грудным молоком: выход женщины на работу/учебу, кормление близнецов (при невозможности одновременного кормления из груди), наличие трещин сосков и др. При вскармливании сцеженным грудным молоком для сохранения лактации необходимо регулярное, максимально полное сцеживание молока из двух молочных желез, не реже каждых 3–3,5 ч. Установлена микробиологическая безопасность сцеженного грудного молока для грудного ребенка при условии соблюдения всех правил его сбора и сроков хранения. Замороженное грудное молоко по питательной ценности лишь незначительно уступает нативному молоку. Его биологическая ценность также находится на достаточно высоком уровне.

Индивидуальный банк грудного молока является удобным и современным способом сохранения грудного вскармливания у ребенка в различных жизненных ситуациях, не позволяющих осуществлять полноценное кормление из груди матери. Индивидуальный банк грудного молока представляет собой запасы замороженного материнского грудного молока, размещенные порционно в стерильные емкости, хранящиеся при низких температурах в бытовой морозильной камере холодильника (-18…-20°C) и готовые к использованию для кормления ребенка.

• Обработка рук и груди перед сцеживанием. Перед сцеживанием необходимо вымыть руки с мылом, мытье молочной железы не является обязательным.
• Техника сцеживания. Разница в степени микробного загрязнения молока, полученного путем ручного или аппаратного сцеживания, отсутствует. Нет необходимости удалять первые капли молока в начале сцеживания: они не являются более контаминированными, чем последующие порции.
• Хранение. Сцеживание и сбор грудного молока осуществляется в специальные стерильные индивидуальные емкости (контейнеры) из стекла, полипропилена (в том числе мягкого), не содержащего бисфенола A, или другого разрешенного пищевого пластика. Емкости со сцеженным молоком должны быть промаркированы (дата сцеживания). Допускается хранение закрытых емкостей с молоком:
  • при комнатной температуре в течение 4 ч;
  • в холодильнике при температуре 4 ± 2°С не более 24 ч; • в морозильной камере при температуре -18°C в течение 3–12 мес (оптимально не более 3 мес). Хранящиеся в холодильной камере емкости со сцеженным молоком можно дополнять до объема 150 мл новыми порциями грудного молока в течение не более чем 24 ч от момента сцеживания первой порции. Свежесцеженное молоко может быть добавлено только после его предварительного охлаждения в холодильной камере. Не следует заполнять контейнер до самого верха, так как во время замораживания объем молока несколько увеличивается. Особый запах хранящегося молока (связанный с незначительным гидролизом жира и окислением жирных кислот) и возможное его расслоение не является признаком его недоброкачественности.
• Размораживание. Размораживать емкости с грудным молоком следует в холодильнике при температуре 4 ± 2°C до полного его оттаивания с последующим подогревом до температуры кормления под струей теплой воды или в емкости с теплой водой (при температуре не более 37–40°C), а также в подогревателе для детского питания. Медленное размораживание молока приводит к меньшей потере жира. Размораживание в микроволновой печи не запрещено, но может приводить к неравномерному разогреву и частичному снижению активности иммунных факторов в молоке. Размороженное и подогретое молоко следует использовать сразу, повторное замораживание молока и его хранение в холодильнике до следующего кормления недопустимо. Недопитое ребенком молоко через 1–2 ч после кормления следует вылить. Не подвергавшееся подогреву размороженное грудное молоко допускается хранить в холодильнике при температуре 4 ± 2°C не более 24 ч.

Противопоказания к грудному вскармливанию

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, женщины с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) могут кормить ребенка грудью, если они получают антиретровирусную терапию. В Российской Федерации ВИЧ-инфицирование матери является абсолютным противопоказанием для кормления ребенка грудным молоком. Также ребенок не прикладывается к груди матери из группы высокого риска, не прошедшей 3-кратного дородового тестирования на ВИЧ, до момента получения отрицательного результата в родильном доме (Рекомендации по проведению профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, 2015).

Абсолютными противопоказаниями являются острые психические расстройства у женщин, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), открытая форма туберкулеза, а также носительство Т-лимфотропного вируса.

Возможными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны матери являются следующие состояния или заболевания: эклампсия, обильное кровотечение во время родов и послеродовом периоде, выраженная декомпенсация при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, тяжелое состояние женщины при инфекционных заболеваниях. Такие заболевания кормящей матери, как краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, простой герпес, острые кишечные и респираторно-вирусные инфекции, если они протекают без выраженной интоксикации, не являются противопоказанием к кормлению грудью при соблюдении правил общей гигиены. Однако при наличии герпетических высыпаний на коже в области груди кормление из нее временно прекращается. При цитомегаловирусной инфекции вирус активно выделяется с грудным молоком, но заболевание у ребенка протекает, как правило, кратковременно и бессимптомно, поэтому, согласно международным рекомендациям, серопозитивные матери могут кормить грудью доношенных детей (польза превышает риск негативных последствий). При гепатите В у женщин грудное вскармливание возможно при проведении вакцинации в сочетании с введением специфического иммуноглобулина после рождения ребенка. Вероятность инфицирования вирусом гепатита С через грудное молоко минимальна. Но при остром течении гепатита В и С, а также в случае развития мастита или при кровоточивости сосков грудное вскармливание следует временно прекратить. Мать может кормить грудью при закрытой форме туберкулеза, если ребенок привит, а женщина получает соответствующее лечение препаратами, не имеющими противопоказаний для грудного вскармливания.

Не рекомендуется прекращать кормление ребенка грудью и при маститах в сочетании с проводимым лечением матери, которое совместимо с грудным вскармливанием.

Противопоказаниями к кормлению грудью является прием матерью ряда лекарственных средств, не совместимых с грудным вскармливанием. Если лекарственное средство/ биологическая активная добавка входит, согласно инструкции и Государственному реестру лекарственных средств , в категорию «противопоказаны к кормлению грудью» — грудное вскармливание следует прекратить на период приема данного средства. В случаях когда в инструкции указано «назначать с осторожностью» при кормлении грудью — вопрос о продолжении грудного вскармливания должен быть решен в индивидуальном порядке. Во время приема медикаментозных препаратов матерью необходимо внимательное наблюдение за ребенком с целью своевременного обнаружения их побочных эффектов.

Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и лактацию, курящим женщинам в период лактации важно отказаться от курения. Никотин и его активный метаболит — котинин — выделяются с грудным молоком и не исчезают из него в течение суток. Никотин может снижать объем вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызывать у ребенка беспокойство, кишечные колики и приводить к низким темпам нарастания массы тела. У курящих женщин понижен уровень пролактина, что может сокращать период лактации, также снижена концентрация микронутриентов в грудном молоке по сравнению с некурящими. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету сразу после кормления грудью, а не до него. Не должны кормить ребенка грудью матери, страдающие алкогольной и наркотической зависимостью.

Возможна организация грудного вскармливания и при оперативных родах. Если операция проводилась под спинальной или эпидуральной анестезией, прикладывание ребенка к груди осуществляется непосредственно в родовом зале, при наркозе матери — через 4–6 ч после окончания его действия. Если ребенок не может быть приложен к груди в эти сроки, важно организовать сцеживание молозива в первые 6 часов после родов.

Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка:

• классическая галактоземия и подозрение на ее наличие (до момента получения результата неонатального скрининга);
• врожденная алактазия;
• глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• болезнь включений микроворсинок, врожденная пучковая энтеропатия;
• нарушение окисления жирных кислот с различной длиной цепи.

Продолжительность грудного вскармливания. ВОЗ и ЮНИСЕФ уделяют большое внимание продолжению грудного вскармливания у детей старше одного года жизни, рекомендуя поддерживать этот процесс до двух лет и более. В документах Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) указано, что оптимальную продолжительность грудного вскармливания каждая пара мать-ребенок определяет для себя самостоятельно. По мнению некоторых отечественных педиатров, продолжительность грудного вскармливания может составлять 1,5–2 года при условии кратности прикладывания к груди на втором году жизни не более 2–3 раз/сут. Прекращать грудное вскармливание не рекомендуется во время болезни ребенка и других стрессорных ситуаций.